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Le formulaire en ligne permet aux collègues d’assigner des patients. Nous vous prions de dûment remplir le formulaire. Après réception des données, nous nous efforçons de traiter rapidement votre demande.

Informations relatives au formulaire d’assignation

Utilisez le formulaire en ligne pour assigner vos patients et pour télécharger des fichiers. Après l’envoi, vous recevez une copie de votre assignation à votre adresse e-mail. Vous pouvez aussi nous transmettre le formulaire par fax. Pour ce faire, il vous suffit de télécharger le PDF, de l’imprimer et de le remplir. Notre numéro de fax: 032 323 80 81.

Assignation d’un/e patient/e

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Patiente/patient

Formule d’appel*

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